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【临床微生物检验试题】临床微生物检验日常工作质量控制与质量保证

来源:医学论文 时间:2018-08-29 点击: 推荐访问:微生物实验室质量控制

【www.acandnoa.com--医学论文】

  【摘 要】随着科技日新月异发展,微生物检验新型技术发展也很快,细菌检验过程历时较长,从标本采集到报告发放要经历几天时间,常不能及时满足临床抗感染治疗的需要,如果能将细菌培养情况及时分级的报告给临床,使临床医生及时掌握培养动态,这将对病人的治疗起到关键的作用,既不会产生无感染的过度治疗,更会大大降低因为感染时间过长治疗不及时死亡的发生率。因此,临床微生物检验工作中,持续改进检验工作的质量,保证为临床提供及时有效的服务显得尤为重要。
  【关键词】临床微生物检验;质量控制;质量保证
  【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2014)03-01720-02
  临床感染微生物种类繁多,加之近年来不断出现新的耐药菌株,如:MRSA、MRCNS、VRSA、VRE、MDR-PA、PDR-AB、ESBL(+)+AmpC(+)肠杆菌等[1-4],直接影响到感染性疾病的有效诊治。临床微生物检验是指导临床感染诊断和治疗的重要依据,其工作的核心是质量保证。临床微生物检验的质量保证应该贯穿于检验整个过程,涵盖实验室内外进行的所有涉及到的相关临床检测的活动,包括从检验单申请到发出检验结果的所有步骤,一定要加强临床微生物检验的质量保证,引进持续性的改进机制,使临床微生物检验能更好的服务于临床。下面从分析前、分析中和分析后三个方面逐项阐述如何做好临床微生物检验日常工作的质量控制与质量保证。
  1 分析前的质量保证
  1.1 检验人员要求
  检验人员应有医学、医学检验专业背景,必须经过微生物学的基本理论及基本技能培训,培训合格后方能上岗。培训内容应包括:显微镜的正确使用、革兰染色、抗酸染色等染色技术、标本的正确采集与处理;细菌的分离培养技术、细菌鉴定生化反应、药敏试验方法及结果判读、室内质控以及实验室生物安全等各方面知识与技能、报告的完成、审核与签发;检验结果的解释。培训后保证能熟练掌握并独立完成各种检验项目的操做。要积极参加各种培训班,做好新员工的及时培训与老员工的知识更新、掌握各种分析仪器的工作原理及其影响因素。
  1.2 试剂及培养基要求
  细菌培养基、生化鉴定试剂及药敏分析试剂一定要把好质量关,其质量好坏直接影响测定结果的准确性。所有进购试剂要有法定机构鉴定认可的五证,有批准文号,接收试剂要检查的内容:包括厂家名称、检测目的、批准文号、批号和有效期。试剂瓶是否漏液、真空包装是否有破损、是否有说明书。试剂投入临床检测前要先进行性能评估,如培养基的无菌试验、支持生长试验、选择或抑制生长试验、生化反应试剂要进行标准菌株的阴性阳性质控验证。每一批次的试剂要有厂家的质量验证报告,并做好本实验室相应的室内质控。所有试剂要保证在有效期内使用,要按照说明书要求进行正确存放。
  1.3 环境及仪器设备要求
  检验前微生物实验室应控制好环境、冰箱、孵育箱等的温度、湿度,所有仪器设备要按规定定期进行保养、维护、校正并加以记录,出现异常情况应及时处理。所有试验要在与其相符合的生物安全级别环境下进行,临床微生物检验要求达到生物安全二级,同时应考虑到会出现烈性病原菌的可能。实验室要区分开不同的清洁与污染区。要有足够的电力保障,应急照明,适当的气体如二氧化碳等供应,压力灭菌器、干烤箱等要有专业培训合格后上岗。
  1.4 标本采集及运送要求
  标本采集包括患者的准备、采集时机、采集部位、方法、标本保存和运送条件,通常由临床医护人员,有时则由患者本人来执行。标本采集的前期工作实验室最难控制,但它对检验结果的可靠性和准确性至关重要。如尿液标本的采集无菌留取是关键,经常会因为标本污染出现错误结果,因此,建议有条件的医院设立专门的采样室,由经过培训的专业人员对患者进行清洗、消毒和采样,使标本采集操作规范化、标准化;或通过知识讲座、网络等多种方式对临床医护人员进行培训,并向临床各科室发放标本采集手册,指导标本采集工作。微生物标本的保存、运送要规范,其原则是维持病原菌活力,防止非病原菌污染或者过量繁殖。不同的病原菌有不同的保存、运送要求,如淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌对寒冷很敏感,所以标本运送的过程中,要保持在室温条件下尽快送检,特别在冬天更应注意保温,否则检出率会显著降低。有关这方面的一些要求,应该做好运送人员相应的知识培训,尤其是由工人运送标本的一些医院。
  1.5 标本接收的要求
  样品接收时,要先核对病人姓名、检验项目,标本类型,送检日期、医生签名、样本量是否充足、样本是否无菌留取、采样时间是否过长、有无标本泄露、外溢等发生,对不合格标本要做好拒收制度。
  2 分析中的质量保证
  2.1 标本接种培养要求
  标本来到实验室要及时进行接种培养,不同的标本,不同的细菌分离目的,要选择不同的培养基,不同的细菌对环境要求不同,有的细菌生长需要一定浓度的二氧化碳,则此标本一定要放在二氧化碳培养箱内培养,有的细菌为厌氧菌,则一定要在厌氧环境中培养,有些细菌为苛养菌,则要选择与其营养要求相适应的培养基及培养环境进行培养。同时做好培养基的室内质控。分离培养采用分区划线法,无菌体液培养可一边增菌同时进行分离培养,提高细菌分离率。
  2.2 涂片染色分析要求
  革兰染色是细菌鉴定是否正确关键之一,为防止错判染色结果,导致错误的鉴定方向,可用新鲜的金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌标准菌株与待检菌放在同一玻片上涂片,以确保待检菌染色结果的可靠性。对于有些标本,如痰液、分泌物等,培养前应对其进行直接涂片革兰染色,镜检时,致病菌通常会与WBC伴行出现。妻尼氏染色法为结核杆菌常用检测方法,为保证检测的准确性实验室应做好室内质控及室间比对试验,以防误检或漏检。
  2.3生化鉴定试剂要求   生化鉴定试剂、诊断血清要按照试剂说明书正规操作,同时做好室内质控,氧化酶、触酶、β-内酰胺酶、血浆凝固酶试剂每天使用时要用已知阴性、阳性菌株做对照,所有试剂要在有效期内使用。
  2.4 药敏纸片的质量控制
  药敏纸片应在-20℃以下低温保存,避免反复冻融。所有质控菌株在进行常规药敏检测前,应连续监测30天,对每种药每个菌株连续监测的30次结果,失控结果不能超过3次,符合后可转为每周一次质控,当试剂批号或厂家更改时,先做1次室内质控以确证纸片的有效性,才能进行常规试验。所用标准菌株尽量减少传代次数,并用新鲜菌株做质控。制定切实可行的质控程序,以保证药敏实验的有效性。若出现质控值超出允许范围的情况,应积极查找原因并采取相应措施进行处理,然后再确定是继续每周一次的质控,还是改为每天一次,连续5天,判断问题是否解决,根据结果考虑是改回到每周一次的质控,还是继续采用每天一次的质控,直至30次检测中超出质控允许范围次数≤3,再改为每周质控一次。对质控数据应该定期回顾,只有当质控结果在允许范围内时才可以报告实验结果。如质控结果不是在允许范围内,则需要重复操作,确认所有相关操作是否严格遵守了操作规程,是否用错了试剂,核对试剂有效期、批号和是否有试剂污染等。
  2.5 室间质量评价
  室间质量评价简称EQA,它是由特定组织者定期发放一定数量的统一质控样本给各参评实验室,各参评实验室将结果在规定时间内检测并向组织者报告结果。组织者经过统计学分析,提供将实验室测定情况与室间和客观标准进行比较数据,用来评价各个参评实验室的持续检测能力,从而提高各参评实验室的检测准确度,并对各参评实验室的仪器、方法、试剂进行客观评价。因此作为提供微生物检验数据的实验室要积极参加区域性乃至全国性的室间质量评价活动,通过室间质评,实验室将自己的检验结果和其它实验室结果进行比对,找出差距,使实验室得以持续改进。室间质量评价不是简单的考核,而是用最新的知识来教育和提高各细菌室的整体水平,参加室间质量评价是非常重要的学习和提高方法,应尽量多地参加如WHO、卫生部、香港和澳大利亚以及省内的微生物室间质评,学习苛养菌、不常见菌和疑难菌的鉴定思路和方法,通过多年的参与,可以掌握广东快乐十分选二计划新知识,新技术,新方法。
  3 分析后的质量保证
  3.1 检验报告的核对和对结果的解释
  检验工作完成后,要再一次核对患者的基本信息,仪器运行状态良好与否,各项室内质控是否在允许范围,报告数据书写是否规范,计量单位是否正确,对细菌鉴定和药敏结果有疑问的要与临床大夫联系,确认无误后才能发出报告。
  阳性结果应尽快发报告,以争取时间抢救患者。耐药菌株的产酶情况及预示的耐药特性要通报临床,指导临床用药,真正发挥临床微生物检验在抗感染治疗和预防中的作用。如:检出一株致病菌为MRSA,发报告时不仅要让临床知道这是一株耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌,而且要让临床医生明白它对所有β-内酰胺类包括青霉素类、头孢类、含酶抑制剂、碳青酶烯类都耐药[4]。有些工作经验少的医师,MRSA株不是很了解,报告单上注明了头孢西丁、苯唑西林都耐药,他们还会问你头孢类可不可用,这说明与临床沟通不够,必要时可在报告单上加上其耐药特性的注释。对危重患者的会诊应有资深的微生物检验专业人员参与,对快速制定和修改抗生素用药方案大有裨益。
  3.2 加强与临床的联系和沟通,保证检验后的质量管理和工作的持续改进
  微生物实验室应加强与临床医生的联系,对于可疑的阴性结果或与临床不符的结果,要主动与临床医师共同探讨,找出可能的原因,不断提高诊断水平,耐心解说报告的形式、内容和临床意义,临床医护人员能正确理解和解释报告并用于临床诊治。对于所分离的特殊菌株,一定要保存好,以利于今后的科研工作。经常征求医护人员和患者的意见,重视医师和患者的投诉和抱怨,定期对质量保证工作进行评价,召开质量改进会议,让所有职员一起回顾实验室检测和质控结果,知道本实验室存在的问题和克服的办法,不断调整和改进质量保证系统。
  4 小结
  总之,临床微生物检验有其专业的独特之处,在分离鉴定的过程中涉及的内容十分广泛而且复杂,再加上待检的微生物本身就有多样性和变异性,所以临床微生物检验是集高干扰性、高技术性和高严谨性于一身的高度复杂的试验。还应注重其适用性,只有临床医师按照检验结果用药后,患者症状有好转,临床疗效显著,这时说明实验室检验是成功的、适用的。故从事临床微生物检验的职员一定要有较好业务素质和敬业精神,勤于学习并要努力探索,要具有严谨求实的精神和对新事物的敏感性,能严格遵守质量控制原则,另外实验室还要配备足够的人力、物力资源等,这是高质量完成临床微生物检验日常工作任务并使质量持续改进的首要条件。
  参考文献:
  [1] Del Chierico F, Petrucca A, Vernocchi P, Bracaglia G, Fiscarelli E, Bernaschi P, Muraca M, Urbani A, Putignani L.Proteomics boosts translational and clinical microbiology.J Proteomics.2013 Oct 19. pii: S1874-3919(13)00524-1. doi: 10.1016/j.jprot.2013.10.013.
  [2] Kirkup BC, Mahlen S, Kallstrom G.Future-generation sequencing and clinical microbiology.Clin Lab Med.2013 Sep;33(3):685-704. doi: 10.1016/j.cll.2013.03.011.
  [3] DeMarco ML, Ford BA.Beyond identification: emerging and future uses for MALDI-TOF mass spectrometry in the clinical microbiology laboratory.Clin Lab Med.2013 Sep;33(3):611-28. doi: 10.1016/j.cll.2013.03.013.
  [4] Bertelli C, Greub G.Rapid bacterial genome sequencing: methods and applications in clinical microbiology.Clin Microbiol Infect.2013 Sep;19(9):803-13. doi: 10.1111/1469-0691.12217. Epub 2013 Apr 18.

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